Янв 20 2023
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
Синдром дефицита внимания и гиперактивности – это нейроповеденческое расстройство, обусловленное незрелостью ВПФ и выражающееся синдромальной триадой: чрезмерной подвижностью, импульсивностью, трудностями сосредоточения.

Поведение ребенка отличается моторной расторможенностью, высокой отвлекаемостью, невнимательностью, несдержанностью. Диагноз выставляется при соответствии клинической картины основным диагностическим критериям с помощью опросников, оценочных шкал. Лечение проводится комплексно, включает лекарственную терапию, психотерапию, психофизиологические методы (БОС-терапия, транскраниальная микропляризация).

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) – расстройство развития, характеризующееся неуправляемостью поведения, трудностями сосредоточения и поддержания внимания, повышенной отвлекаемостью на стимулы. Впервые гиперактивного ребенка наблюдал немецкий психоневролог Г. Хоффман в сер. XIX в., дав мальчику прозвище «непоседа Фил». С 60-х гг. XX в. расстройство рассматривали в рамках минимальной мозговой дисфункции, и только в 1980 г. оно было выделено в самостоятельную нозологию – СДВГ. Распространенность синдрома среди школьников варьирует от 4% до 28% с преобладанием мальчиков над девочками в соотношении 2:1.

ПРИЧИНЫ СДВГ

Несмотря на пристальное изучение проблемы в течение ряда десятилетий, до сих пор не определены ведущие факторы и точные механизмы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Предполагается, что расстройство вызывается комплексом нейробиологических факторов, приводящих к нарушению созревания структур мозга и последующей дисфункции ЦНС:

Генетические. Согласно имеющимся данным, СДВГ относится к числу наследуемых патологий. В поддержку генетической теории говорит большая распространенность синдрома среди детей, чьи отцы страдали СДВГ (в 8 раз чаще), а также среди гомозиготных близнецов. Описаны мутации в генах дофаминовых рецепторов (D1, D2, D4, D5), дофаминовых и серотониновых транспортеров, в гене синаптосомного белка SNAP-25 и др., которые достоверно чаще встречаются у лиц с СДВГ.

Биологические. Среди пренатальных факторов наиболее значимы материнский возраст (младше 18 и старше 35 лет), пренатальный стресс, хронические заболевания и вредные привычки матери, гестозы. К числу перинатальных факторов относят гипоксию плода, осложненные роды, недоношенность и переношенность ребенка, травмы ШОП. В период младенчества повреждающее действие могут оказывать нейроинфекции, отравления нейротропными ядами, ЧМТ, прием ЛС.

Психосоциальные. Наибольшее значение среди них имеет семейный микроклимат, социально-бытовые условия, детско-родительские отношения. Неблагоприятно на развитии ребенка сказываются скандалы в семье, алкоголизация родителей, гиперопека и педагогическая запущенность, физические методы наказания, распад семьи.

Токсические. Некоторые авторы связывают СДВГ с чрезмерным содержанием в организме определенных веществ (салицилатов, ароматизаторов, свинца), дефицитом омега-3 ПНЖК, микроэлементов (железа, магния), витаминов (фолиевой кислоты и др.). Также указывается на связь синдрома с повышенным потреблением быстрых углеводов на фоне белковой недостаточности.

Роль различных патогенных условий на разных этапах развития ребенка неодинакова. Так, биологические факторы являются преобладающими до 1,5-2 лет, а психосоциальные становятся ведущими после 2-3-х лет. При этом у большинства детей прослеживается причинно-следственная связь между несколькими факторами и СДВГ. Раннее органическое повреждение ЦНС выявляется у 84% пациентов, генетические механизмы – у 57%, психосоциальные причины – у 63%.

ПАТОГЕНЕЗ

Патофизиологические механизмы синдрома гиперактивности и дефицита внимания точно не установлены. В современной нейропсихологии они преимущественно рассматриваются с позиций нейробиологической и нейропсихологической концепций. Другие теории (диффузной церебральной дизрегуляции, генераторная теория) менее разработаны.

Согласно нейробиологической концепции, СДВГ детерминируется нарушением метаболизма нейромедиаторов: дофамина и норадреналина. Дофаминергическая нейтротрансмиттерная система вовлечена в эмоциональную регуляцию поведения, обработку информации в префронтальной коре, консолидацию памяти. Норадренергическая система оказывает активизирующее действие на мозг, участвует в регуляции локомоторной активности, эмоциональной составляющей поведения, мотивации, памяти, обучения. Значимая роль в функционировании этих систем принадлежит постсинаптическим адренорецепторам, обеспечивающим проведение импульсов, формирование межнейронных связей.

Нейрохимический дисбаланс во взаимодействии нейронов и изменение чувствительности рецепторов обусловливают снижение активирующей роли ретикулярной формации и, как следствие, ‒ нарушение планирования, саморегуляции, контроля. Неспособность к адекватной переработке информации приводит к тому, что обычные стимулы (зрительные, слуховые, эмоциональные) оказываются чрезмерными, вызывают искаженную двигательную и поведенческую реакцию. В пользу этой теории указывает ослабление симптомов СДВГ при применении агонистов дофаминовых рецепторов.

Нейропсихологическая теория рассматривает патогенез СДВГ с позиции врожденной незрелости регуляторных систем, отвечающих за внимание (ретикулярная формация, таламус, префронтальная кора) и произвольную двигательную активность (базальные ганглии, мозжечок, лобная кора). Это приводит к задержке формирования управляющих функций, которые обеспечивают осознанное поведение, целенаправленную деятельность. Поэтому дети с СДВГ демонстрируют низкие уровни произвольного внимания, рабочей памяти, торможения реакций.

Результаты нейропсихологического обследования согласуются с данными функциональной МРТ у пациентов с гиперактивностью и дефицитом внимания, которые указывают на сниженную активацию лобной коры и нижележащих структур мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

На основании сочетания различных симптомов выделяют следующие типы СДВГ:

  • Невнимательный – синдром дефицита внимания без гиперактивности.
  • Гиперактивно-импульсивный – синдром гиперактивности без дефицита внимания.
  • Комбинированный – самая распространенная форма, сочетающая гиперактивность, невнимательность и импульсивность.
  • Принимая во внимание коморбидность состояния, синдром гиперактивности с дефицитом внимания подразделяют на две формы:
  • Простая – только СДВГ без сопутствующих заболеваний.

Осложненная – СДВГ, отягощенный сопутствующими нарушениями:

С учетом выраженности проявлений СДВГ на основании оценочной шкалы Коннерса различают следующие степени:

  • минимальная – незначительное отличие поведения от здоровых детей;
  • легкая – ухудшение поведения в новых условиях;
  • умеренная – заметные трудности в поддержании дисциплины и внимания в школьной обстановке и учебных ситуациях;
  • выраженная – серьезные проблемы общения и поведения, как в школьной среде, так и в других условиях.

СИМПТОМЫ СДВГ

Общие признаки

Клинически синдром дефицита внимания с гиперактивностью проявляется триадой признаков: гиперподвижностью, импульсивностью и недостаточной сосредоточенностью.

Гиперактивность характеризуется чрезмерной моторной расторможенностью, при этом движения ребенка хаотичные, нескоординированные, неуклюжие. Ребенок ни минуты не может оставаться неподвижным, вести себя спокойно, подчиняться правилам и дисциплине. Он беспокоен, неусидчив, постоянно кривляется, бесцельно бегает и скачет, ломает игрушки, тем самым привлекая к себе внимание и дезорганизуя других детей.

Импульсивность выражается в полевом поведении – любой стимул вызывает немедленную реакцию. Ребенок нетерпелив, чрезмерно разговорчив, не дослушивает вопросы, перебивает собеседника, во время игры или спортивного состязания выступает без очереди. Часто действия и поступки носят необдуманный характер, идут в разрез здравому смыслу и инстинкту самосохранения.

Дефицит внимания проявляется трудностями сосредоточения и удержания программы действий. Для СДВГ характерна повышенная отвлекаемость на внешние стимулы, инертность, забывчивость, низкий темп деятельности. Ребенок постоянно погружен в свои мысли, смотрит невидящим взглядом, «грезит наяву». Он затрудняется в выполнении стереотипных действий в игре, допускает большое количество ошибок в учебных заданиях, не доводит начатое до конца.

Дошкольный возраст

В первые годы жизни, как правило, отмечается задержка моторного развития, ЗРР, позднее овладение сложными движениями (есть ложкой, пить из чашки, прыгать). После 3-летнего возраста дети с СДВГ становятся неуправляемыми, непослушными, расторможенными. Они без конца переключаются с одного занятия на другое, бесцельно бегают по комнате, склонны к шумным и «разрушительным» играм, из-за чего с ними не хотят дружить сверстники.

Может диагностироваться дизартрия, заикание, ОНР, диспраксия. Дети любопытны, но не любознательны, их интерес к чему-то новому быстро проходит. У них случаются детские истерики. Подобное поведение часто списывается на невоспитанность, избалованность, возрастной кризис, поэтому обращения к специалистам в дошкольном детстве редки.

Школьный возраст

Симптомы гиперактивности и дефицита внимания усугубляются с началом школьного обучения. На уроках дети легко отвлекаются, часто не доделывают задания до конца, допускают ошибки по невнимательности, отвечают невпопад, перебивают сверстников и учителей. Они не могут самостоятельно организовать выполнение домашнего задания, постоянно теряют тетради и учебники.

У 80% школьников с СДВГ имеются трудности обучения – дисграфия, нарушения почерка, дислексия, дискалькулия. В целом такие дети демонстрируют низкую успеваемость, часто нарушают дисциплину, срывают уроки. Трудности взаимоотношений с ровесниками проявляются неумением идти на компромиссы, агрессивностью, конфликтностью, драчливостью. Принято считать, что в среднем, в каждом классе учится 1-2 ребенка с СДВГ.

Из-за рискованного поведения среди подростков возрастает риск травматизма, несчастных случаев. Они страдают низкой самооценкой, постоянно конфликтуют с родителями, учителями, сверстниками. Стремясь привлечь к себе внимание, часто проявляют асоциальное поведение, совершают правонарушения. Нередко вступают в неформальные объединения, употребляют алкоголь и запрещенные вещества.

СДВГ у взрослых

Примерно у половины людей симптомы СДВГ сохраняются во взрослой жизни. Они выражаются в неорганизованности, неумении рационально планировать свое время, неспособности закончить начатое дело. Обычно такие взрослые не достигают высот в профессиональной карьере, испытывают неудовлетворенность своим социальным и материальным статусом. Часто сообщают о конфликтах в семье, разводах. У них отсутствуют долгосрочные интересы и хобби. Они слывут людьми с «трудным», необузданным характером, нередко попадают в неприятные истории, ДТП, нарушают общественный порядок и закон.

ОСЛОЖНЕНИЯ

У большинства детей с СДВГ имеется стойкая школьная неуспеваемость и низкая самооценка. Подростки демонстрируют девиантное поведение, склонность к бродяжничеству, страдают различными зависимостями (алкогольной, наркотической). Нередко обнаруживаются коморбидные состояния: оппозиционно-вызывающее расстройство (35-50%), тревожное расстройство (20-30%), депрессия (15%), биполярное расстройство (5%). Эти состояния обусловливают трудности в межличностных взаимоотношениях, ухудшают адаптацию в социуме, обусловливают социальную неуспешность во взрослом возрасте.

ДИАГНОСТИКА

Средний возраст обращения за медицинской помощью составляет 8-10 лет. Важным диагностическим маркером для детского психолога является подробное анамнестическое интервью родителей, касающееся течения беременности и родов, развития ребенка, взаимоотношений в семье. Для постановки диагноза используют:

Клинические критерии DSM-V. В руководстве по психическим расстройствам подробно описаны признаки, характеризующие различные стороны СДВГ: невнимательность, гиперактивность, импульсивность. Необходимо присутствие 6 и более признаков из указанного перечня, которые наблюдаются у ребенка не менее 6 мес. и проявляются во всех ситуациях.

Психологическое тестирование. С помощью оценочных шкал и тестов производится исследование когнитивных функций, двигательной сферы, речевого развития, учебной деятельности, поведения (шкала Векслера, тест Струпа, тест на длительное поддержание функции, Висконсинский тест сортировки карточек и др.). Проводится анализ рабочих тетрадей, рисунков, поделок, оценивается скорость выполнения заданий, переключаемость и т.д. Разработаны адаптированные версии тестов для родителей, учителей и детей.

Электроэнцефалография. Позволяет провести оценку активности различных отделов мозга, выявить преобладающие ритмы, сопоставить показатели с возрастными нормами. Как правило, при СДВГ фиксируется повышенная судорожная готовность, незрелость глубинных церебральных структур. Более подробную информацию дает ЭЭГ с интеллектуальной нагрузкой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для экономически благополучных стран серьезной проблемой является гипердиагностика СДВГ. Очень часто за гиперактивность и дефицит внимания принимаются другие проблемы:

ЛЕЧЕНИЕ СДВГ

Основные цели терапии – уменьшение проявлений гиперактивности, невнимательности/импульсивности, повышение адаптивных механизмов и самооценки, выработка навыков социального взаимодействия. Для этого разработана концепция расширенной терапевтической помощи, включающая лечение, динамическое наблюдение, оценку эффективности проводимой терапии СДВГ. С пациентом и его семьей работают неврологи, психологи, педагоги. Мультимодальный подход предусматривает следующие направления:

Коррекция поведения. Важно обеспечить соблюдение ребенком режима дня, благоприятный семейный климат, правильно организовать рабочее место. Гиперактивным детям не рекомендуются занятия силовыми видами спорта, участие соревнованиях и состязаниях. Для них полезно оздоровительное плавание, езда на велосипеде, лыжный спорт, туристические походы. Необходимо создание ситуаций успеха, повышение учебной мотивации.

Психотерапия. При СДВГ используются приемы когнитивно-поведенческой терапии, семейной психотерапии, аутогенные тренировки. Организуются тренинги для родителей, чьи дети страдают синдромом гиперактивности и дефицита внимания.

Лекарственная терапия. Подключается только при неэффективности немедикаментозного лечения. Используются психостимуляторы, ноотропы, нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты. Для редукции симптоматики необходима длительная (в течение нескольких лет) фармакотерапия.

Аппаратные методы. Перспективными направлениями, улучшающими адаптивную саморегуляцию, являются ЭЭГ-БОС-терапия, Томатис-терапия. Также стабилизировать психофизиологические функции помогает транскраниальная микропляризация (ТКМП).

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

Прогноз зависит от степени выраженности симптомов, своевременности постановки диагноза, комплексности лечения. Считается, что до 50% детей «перерастают» СДВГ благодаря вовремя и правильно организованной коррекции. Однако они нуждаются в постоянном наблюдении и помощи вплоть до окончания школы. Другим вариантом развития событий является сохранение резидуальной симптоматики гиперактивности и дефицита внимания во взрослой жизни.

Для предупреждения СДВГ должны быть сведены к минимуму причинные факторы: болезни матери и малыша, осложнения гестации и родов, семейные конфликты и др. Для профилактики асоциального поведения детям с СДВГ требуется много внимания, любви, заботы со стороны взрослых.

Admin 0 Комментарии